Акт о несчастном случае на производстве
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется пострадавшему
или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
| Генеральный директор ЗАО «АО Кворум»
| ||||||
| С.К. Попов | ||||||
| « | » | 200 | г. | |||
Печать
АКТ № 1
о несчастном случае на производстве
| 1. Дата и время несчастного случая | ||||||||||||
| 12 февраля 2008 года в 10 часов 15 минут | ||||||||||||
| (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, | ||||||||||||
| количество полных часов от начала работы 1 час 15 минут | ||||||||||||
| количество полных часов от начала работы) | ||||||||||||
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | ЗАО «АО Кворум» | |||||||||||
| Почтовый и фактический адрес: 115114, г. Москва, ул. Кожевническая, д.7, стр.1 | ||||||||||||
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая | ||||||||||||
| Юридический адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д.31-В, ОКОНХ 14333, ОКВЭД-72.20 | ||||||||||||
| принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя — | ||||||||||||
| Отрасль – разработка программного обеспечения и консультирование в данной области, Генеральный директор Попов С.К. | ||||||||||||
| физического лица) | ||||||||||||
| Наименование структурного подразделения | Служба тестирования ПАУ ПД | |||||||||||
| 3. Организация, направившая работника | см. п. 2 настоящего Акта | |||||||||||
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) | ||||||||||||
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | ||||||||||||
| Председатель комиссии: Пригожин Б.А. – директор по персоналу | ||||||||||||
| (фамилия, инициалы, должности и место работы) | ||||||||||||
| Члены комиссии: Рубаник Е.А. – менеджер по персоналу ЗАО «АО Кворум»; Ступина Т.М. – руководитель ПАУ ПД ЗАО «АО Кворум» | ||||||||||||
| 5. Сведения о пострадавшем: | ||||||||||||
| фамилия, имя, отчество | Лебедева Наталья Геннадьевна | |||||||||||
| пол (мужской, женский) | женский | |||||||||||
| дата рождения | 14 июля 1952 года | |||||||||||
| профессиональный статус | ИТР | |||||||||||
| профессия (должность) | специалист по тестированию | |||||||||||
| стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | 33 года 1 месяц | , | ||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | ||||||||||||
| в том числе в данной организации | 2 года 3 месяца | |||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | ||||||||||||
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
| Вводный инструктаж | 18.05.2005 г. | |||
| (число, месяц, год) | ||||
| Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | |||
| (нужное подчеркнуть) | ||||
| по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||
| 14.01.2008 г. | ||||
| (число, месяц, год) | ||||
| Стажировка: с « | » | 200 | г. по « | » | 200 | г. | |||||||
| не проводилась | |||||||||||||
| (если не проводилась — указать) | |||||||||||||
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
| случай с « | » | 200 | г. по « | » | 200 | г. | |||||||
| не проводилось | |||||||||||||
| (если не проводилось — указать) | |||||||||||||
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
| несчастный случай | —— | |||||||
| (число, месяц, год, № протокола) | ||||||||
| 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | Помещение гардероба в офисе | |||||||
| полы ровные, без выбоин, нескользкие | ||||||||
| (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных | ||||||||
| факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | ||||||||
| Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю | ||||||||
| не на оборудовании | ||||||||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация — изготовитель) | ||||||||
| 8. Обстоятельства несчастного случая | 12.02.2008 года Лебедева Н.Г., специалист по тестированию | |||||||
| ПАУ ПД, прийдя на работу в 9.00 и, проработав на рабочем месте до 10.15, обнаружила отсутствие мобильного | ||||||||
| (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | ||||||||
| телефона и пришла в гардероб, который находится на территории посмотреть его в куртке. Взяв телефон, | ||||||||
| и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, | ||||||||
| внезапно почувствовала головокружение, потеряла равновесие и упала. Встать сама не смогла. | ||||||||
| установленные в ходе расследования) | ||||||||
| Проходившие мимо сотрудники Концевой С.М. и Зобов Д.И. помогли ей дойти до рабочего места, затем была вызвана Скорая помощь, которая приехала примерно в 11.00. | ||||||||
| Бригада скорой помощи выполнила необходимые действия и отправила пострадавшую в ГКБ № 1. | ||||||||
| 8.1. Вид происшествия | падение на пол | |||||||
| 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о | ||||||||
| тяжести повреждения здоровья | Согласно медицинского заключения от «_20_»_февраля__2008 г. о характере | |||||||
| полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая и степени тяжести, выданного Городской клинической больницей № 1 им. Н.И. Пирогова диагноз: Закрытый оскольчатый перелом средней клиновидной кости левой стопы со смещением ( № 92.3). Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к категории легкой степени. | ||||||||
| 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения | ||||||||
| нет | ||||||||
| (нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по | ||||||||
| результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) | ||||||||
| 8.4. Очевидцы несчастного случая | ||||||||
| Тихонов Максим Сергеевич, проживающий по адресу: г. Москва, ул. Артековская, д. , корп , кв. 4. Телефон: (499) Зобов Дмитрий Игоревич, проживающий по адресу: г. Москва, Хибинский проезд, д. , кв. . Телефон: (495) Концевой Сергей Михайлович, проживающий: Московская область, г. Люберцы, п/о 3 городок, д. , кв. | ||||||||
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) | ||||||||
| 9. Причины несчастного случая | потеря равновесия |
| (указать основную и сопутствующие причины | |
| несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных | |
| нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | |
| 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: | ||||
| лиц, допустивших нарушения требований охраны труда нет | ||||
| (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, | ||||
| иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их | ||||
| ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 | ||||
| настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать | ||||
| степень его вины в процентах) | ||||
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица | ||||
| ЗАО «АО Кворум» ул. Кожевническая, д. 7, стр. 1 | ||||
| (наименование, адрес) | ||||
| 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки | ||||
| Со всеми сотрудниками провести дополнительный инструктаж о порядке пользования помещениями офиса в | ||||
| срок до 07 марта 2008 года, всем руководителям подразделений усилить контроль за сотрудниками на рабочем | ||||
| месте. Срок: постоянно. Руководителю департамента корпоративного администрирования и договорной работы | ||||
| Беловой Т.В. следить за соблюдением норм охраны труда в помещениях офиса постоянно, директору по с | ||||
| персоналу Пригожину Б.А., совместно руководителями подразделений осуществлять контроль сотрудников | ||||
| при нахождении в офисе, но не рабочем месте. | ||||
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая |
Председатель комиссии
Пригожин Б.А.
(фамилии, инициалы, дата)
Члены комиссии:
Рубаник Е.А.
Ступина Т.М.
